Inschrijven nieuwe patiënten

Clipboard met stethoscoop en papier met het logo van Huisartsenprakijk RijswijkBuiten

Home >​ Praktijk > Inschrijven nieuwe patiënten

De praktijk is geopend voor nieuwe patiënten die wonen in de wijk RijswijkBuiten (Sion, Parkrijk, Pasgeld).

Zorgniveau

Huisartsenpraktijk RijswijkBuiten biedt zogenaamde Basisgeneeskundige Huisartsenzorg zorg volgens de beschrijving van de landelijks huisartsenvereniging.

WLZ-indicatie

Heeft u een WLZ-indicatie (voorheen ZZP) hoger dan 4? Dan heeft u zorg nodig die niet onder de gewone huisartsen­zorg valt, maar onder specialistische zorg. Deze zorg kunnen wij helaas niet bieden, omdat dit onze beschikbare tijd en aandacht voor andere patiënten te veel zou belasten. Daarom kunnen wij u in dit geval niet inschrijven. Dit zal met name gelden voor bewoners van de nieuwe woontorens waar zorgorganisatie Cardia 24-uurszorg aanbiedt.

Bevestiging inschrijving

Let op, u ontvangt geen officiële bevestiging van uw inschrijving. Wilt u weten of de inschrijving in goede orde bij ons verwerkt is, dan kunt u na minimaal één werkdag contact opnemen met de assistente.

Identiteitsbewijs

Om uw inschrijving compleet te maken is controle van uw identiteitsbewijs en zorgpas nodig. U kunt deze tijdens openingstijden aan de balie laten zien of meenemen bij uw eerste afspraak.

Apotheek

Stapt u ook over naar een andere apotheek? Vergeet dan niet om u daar in- of uit te schrijven. In Gezondheidscentrum RijswijkBuiten is ook een apotheek gevestigd: Apotheek RijswijkBuiten.

Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk RijswijkBuiten

Met dit formulier kunt u zich inschrijven bij Huisartsenpraktijk RijswijkBuiten. U kunt zich alleen inschrijven als in in een van de volgende wijken woont: Sion, Parkrijk of Pasgeld.

Inschrijfformulier nieuwe patiënt

Inschrijfformulier nieuwe patienten
In welke wijk woont u?
Als u niet in een van de bovenstaande wijken woont, kunt u zich helaas niet bij ons inschrijven.
Heeft u een WLZ-indicatie (voorheen ZZP) of woont u in een zorginstelling?
(Wij nemen geen patiënten met een WLZ indicatie aan (zzp 4 of hoger), omdat het de basis-huisartsenzorg overschrijdt. Voor toelichting kunt u onze assistente bellen.)

Uw geslacht
Schrijf hier de achternaam waarmee u aangesproken wenst te worden.
Bijvoorbeeld: 05-11-1974
Vul de 9 cijfers van uw Burger Service Nummer in.

Adresgegevens
Contactgegevens
Contactpersoon noodgevallen
Bijvoorbeeld: moeder, kind, buurman

Bij welke verzekeraar heeft u uw zorgverzekering afgesloten
Wie was uw vorige huisarts?

Beschrijf kort eventuele huidige medische problemen, zoals bijvoorbeeld suikerziekte, hoge bloedruk).
Beschrijf kort eventuele eerdere medische problemen/ingrepen (bijvoorbeeld ziekenhuisopnames of operaties).
Gebruikt u geneesmiddelen? (Pijnstillers en anticonceptie hier ook vermelden)
Naam en dosering van de geneesmiddelen die u nu gebruikt.
Bent u allergisch voor bepaalde geneesmiddelen of andere dingen? *
Noteer waarvoor u allergisch bent.
Komen er in uw familie bepaalde ziekten voor (bijvoorbeeld suikerziekte)?
Noteer welke ziekten.
Zijn er andere zaken van belang voor uw huisarts, die hierboven niet beschreven staan? Belangrijke ervaringen zowel positief of negatief mag u opschrijven, maar deze kunt u ook bespreken met de huisarts in een kennismakingsgesprek.

Ben je 16 jaar of jonger, geef dan hier de contactgegevens van de ouders, voogd of verzorgende op.
Relatie
Voor- en achternaam van de contactpersoon
Ben je 16 jaar of jonger en zijn jouw ouders gescheiden? Hoe is dan het ouderlijk gezag overeengekomen?

Naam en plaats apotheek

Toestemming LSP
Geeft u toestemming aan Huisartsenpraktijk RijswijkBuiten om uw medische gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners zoals op de website www.volgjezorg.nl is beschreven?

Toestemming LSP voor kinderen tot 12 jaar
ouder/voogd geeft toestemming

Toestemming LSP voor kinderen van 12 tot 16 jaar
zowel de ouder/voogd als kind moet toestemming geven

Toestemming LSP voor kinderen ouder dan 16 jaar
Kinderen vanaf 16 jaar geven zelf toestemming (medisch voor de wet volwassen).

Let op, u ontvangt geen officiële bevestiging van uw inschrijving. Wilt u weten of de inschrijving in goede orde bij ons verwerkt is, dan kunt u na minimaal één werkdag contact opnemen met de assistente.